Home
Tarieven
Webshop
Contact
Account
Zoeken
0
Winkelwagen
Bekijk hier onze tarieven
Home
»
Easy Shape inschrijving
Easy Shape inschrijving
Geslacht *
Man
Vrouw
Geboortedatum *
Voornaam *
Tussenvoegsel *
Achternaam *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Pacemaker *
Ja
Nee
Recent Hartinfarct *
Ja
Nee
Recent trombose *
Ja
Nee
Zwangerschap *
Ja
Nee
Epilepsie *
Ja
Nee
Oedeem *
Ja
Nee
Lidmaatschap *
Ik kies voor 10 behandelingen
Ik kies voor een losse behandeling
Ingangsdatum van mijn overeenkomst *
Algemene voorwaarden *
Bij het gebruiken van dit formulier ga je akkoord met het opslaan en verwerken van de door jou opgegeven gegevens door deze website, zoals aangegeven in ons algemene voorwaarden.
Stuur mij een kopie
Laat dit veld leeg
Verzenden